Pratiques médicales : la césarienne en question

Trop souvent les obstétriciens pratiqueraient cette intervention sans justification médicale. Le recours à la césarienne n’a cessé d’augmenter ces dernières années alertait l’OMS encore tout récemment. Même si le geste est bien maîtrisé, la césarienne comporte des risques, comme n’importe quelle autre acte chirurgical.

 

« Trop de césarienne en France ? », interroge la revue Tribune Santé dans une enquête publiée en avril sous la plume de Véronique Hunsinger, par ailleurs secrétaire générale de l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis). Poser la question, c’est un peu y répondre.

Environ 20 % des accouchements en France serait l’objet aujourd’hui d’une césarienne. « C’est deux fois plus qu’il y a une trentaine d’années, pointe Tribune Sante. Dans les faits, la France reste néanmoins dans la moyenne des pratiques européennes, bien loin derrière les excès du Brésil où la naissance par voie basse est devenue la minorité, avec 56% de césariennes. Les obstétriciens français commencent toutefois à se demander s’ils n’en font pas un peu trop ou en tout cas si un maximum n’a pas été atteint».

Des césariennes trop fréquentes selon l’OMS

De fait, tous les indicateurs sont dans le rouge. Selon une enquête menée auprès de 15 000 femmes de 2010 à 2014 sous la houlette de Bénédicte Coulm, sage-femme de sont état et chercheure à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) près d’un tiers des césariennes, soit environ 25 000, pourraient être évité chaque année. Un constat rappelé tout récemment par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) considérant que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 %.

Depuis le milieu des années 80, l’accouchement par césarienne est de plus en plus fréquent selon l’OMS. « Lorsqu’elle est médicalement justifiée, la césarienne peut prévenir efficacement la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales. Comme toute intervention chirurgicale, elle est toutefois associée à des risques à court et à long termes pouvant perdurer plusieurs années après l’accouchement et affecter la santé de la femme et de son enfant ainsi que les grossesses ultérieures ».

D’où l’inquiétude de l’OMS pour qui « cette  épidémie s’explique surtout par la volonté des médecins de se simplifier la vie, puisque les césariennes peuvent être planifiées, selon Marleen Temmerman, directrice du département Santé et recherche génésiques à l’OMS », citée par Le Monde. En France le taux de recours à la césarienne dans les établissements privés était d’environ 30 % en 2013 selon les données disponibles sur le site de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH). Un pourcentage deux fois plus élevé que les recommandations de l’OMS. Manifestement plus vertueuses, les pratiques dans le public participeraient à diminuer le taux constaté au niveau national par la revue Tribune Santé.

L’intervention de plus en pratiquée dans le privé

Le problème ne date pas d’hier mais il continue de s’aggraver. Une étude publiée en 2008 par la Fédération hospitalière de France (FHF) (Lien 4) sur des données datant de 2007 montre que le taux de césarienne est très variable d’un établissement à l’autre. Ce taux varie de 30 à près de 45% dans les 10 établissements où les obstétriciens en pratiquent le plus (des établissements privés dans la quasi totalité des cas). La palme revient, de loin, à la Clinique de la Muette : sur 1015 accouchements réalisés en 2007, 439 l’ont été par césarienne.

En 2007, le taux de césarienne, toujours selon cette étude était en moyenne de 19,6% dans le public et de 21,5% dans le privé. L’auteur s’est également penché sur le recours à la césarienne en fonction du niveau de la maternité. Pour mémoire, les établissements classés en niveau 1 sont ceux réservés à l’accueil des grossesses simples, là ou les maternités de niveau 2 et 3 sont équipées pour accueillir les cas présentant un risque moyen à élevé.

Dans le public, plus le niveau de la maternité est élevé, plus le taux de césarienne est important, observe la FHF. Un constat qui « correspond très logiquement aux attentes ». Moins logique en revanche, le taux dans les établissements privés de niveau 1 est supérieur à celui observé dans les maternités de niveau 3 du secteur public. Si la pratique de la césarienne répond majoritairement à des nécessités d’ordre médical, conclut l’auteur de l’étude, ces différentes observations « conduisent à l’hypothèse que la pratique de la césarienne est bel et bien un facteur de l’organisation des naissances ».

Une variable d’ajustement dans l’organisation des soins

« La césarienne permet en effet de programmer l’accouchement pour pallier les manques de compétences disponibles en termes de permanence des soins (cas des petites maternités) ou encore pour éviter des phénomènes d’embouteillage dans les grandes maternités. On ne peut non plus exclure que la croissance du nombre des césariennes corresponde à une volonté d’optimiser des coûts de production ».

Depuis 2007, les cliniques semblent s’être engouffrées dans cette voie puisque le taux de recours à la césarienne a augmenté de près de 50% à en croire les chiffres de l’ATIH pour l’année 2013. « Bien sur, il faut éviter de pratiquer une césarienne quand elle n’est pas indispensable », indique le Professeur Philippe Deruelle, secrétaire général du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), interrogé par Tribune Santé. Un vœu pieux, manifestement…

Cette augmentation, on l’a vu, ne suit aucune logique médicale. Elle impacte par ailleurs de façon substantielle le portemonnaie des patientes. En 2013, le montant moyen du dépassement facturé les praticiens du privé pour un accouchement par voie naturelle sans complication était de 329 € (pour un montant maximum de 1000 €).

Dépassements plus élevés en cas de césarienne

Un tiers des accouchements par voir naturelle donne lieu à une facturation au-delà du tarif de la Sécurité sociale (313,5 €). Cette fréquence de dépassement est plus élevée en cas de césarienne (près de 40%) tout comme l’est le montant restant à la charge de la patiente ou de sa complémentaire qui atteint 439 € en moyenne (montant maximum : 1700 €).

Rappelons que depuis le 1er avril dernier, les contrats responsables des complémentaires santé ne peuvent proposer un remboursement des dépassements facturés pour un accouchement par voie naturelle ou par césarienne (dont le tarif sécu est identique) au-delà de 392 €. Ce plafond sera abaissé à 313,5 € à partir de 2017.

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