Réseaux de soins optiques et dentaires : la qualité sous contrôle

Les détracteurs des réseaux de soins aiment à pointer leurs soi-disant effets délétères. Chez Santéclair, ces critiques font doucement sourire nos experts. Professionnels de santé pour la plupart, ils oeuvrent au quotidien pour que la qualité des prestations prodiguées par nos partenaires soit bien au rendez-vous. Focus sur ce service névralgique.

 

Elles et ils ont été dentistes libéraux ou exerçant dans des centres de santé, opticiens salariés ou propriétaires de magasin(s), audioprothésiste, assistante dentaire ou encore diététicienne… Elles et ils ont décidé d’abandonner leur habit de professionnel de santé pour rejoindre la Direction des réseaux de soins de Santéclair qui œuvre chaque jour au bon fonctionnement de nos réseaux de partenaires et à la qualité des soins qui y sont réalisés.

« Je savais que Santéclair s’était installée à Nantes, j’ai spontanément déposé ma candidature, explique Karine opticienne de formation. J’avais besoin de donner un nouveau souffle à ma carrière ». Ce qu’elle pensait des réseaux de soins du temps où elle exerçait ? « J’ai vu ces plateformes bouleverser la profession mais je n’y ai jamais adhéré, je n’en ressentais pas le besoin ».

Contact rapproché avec les opticiens partenaires

Ses missions, comme celles des six autres opticiens consultants : s’assurer de la bonne mise en œuvre du tiers payant, gérer les éventuelles réclamations des porteurs ou encore actualiser les grilles de verres. Ils sont également chargés des contrôles qui permettent de garantir aux porteurs qui fréquentent notre réseau d’opticiens partenaires (plus de 3000 magasins) de la qualité des équipements délivrés.

A noter qu’en optique, si tous les dossiers font l’objet d’un contrôle automatisé sur le respect des tarifs, les opticiens consultants de Santeclair se livrent à une analyse approfondie sur pièces d’environ 400 dossiers chaque mois. Ces dossiers, plus « sensibles », sont sélectionnés en utilisant notamment les techniques du big data.

Parmi les pièces étudiées, le bordereau de livraison permet d’attester que le verre livré au client est bien conforme à celui qui lui a été facturé. Les trois verriers sélectionnés par Santeclair (Carl Zeiss, Essilor et Seiko) à l’occasion d’un appel d’offre en bonne et due forme, fournissent ces documents à l’opticien sous un format authentifié, sécurisé et infalsifiable qui garantit un niveau de traçabilité maximal.

Seulement trois verriers habilités dans notre réseau

« Dans la grande majorité des cas, indique Grégoire, expert opticien chez Santéclair depuis quelques mois, le partenaire reçoit automatiquement le montant du remboursement de la complémentaire de son client. Mais s’il propose des verres qui ne sont pas ceux des fournisseurs que nous avons sélectionnés le tiers payant est bloqué. C’est alors qu’on intervient auprès du professionnel ».

Certaines situations peuvent en effet justifier de faire appel à un autre verrier. C’est le cas par exemple si le client vient en magasin avec un équipement dont un des verres est abîmé pour un appairage.

Pauline est opticienne consultante chez Santéclair depuis novembre 2015. Auparavant elle a passé 10 ans comme salariée dans une grande chaîne d’optique : « Si la discussion avec l’opticien ne permet pas d’identifier une raison valable expliquant le choix d’un verrier non partenaire, le professionnel est alors invité à refaire une proposition à son client ».

Les fraudes sous l’œil attentif de nos experts

Des fraudes, les équipes de la Direction des réseaux en détectent régulièrement. « En 2016, 10% des contrôles qu’on a menés (près de 5000 en tout en optique, ndlr) ont conduit à un remboursement par l’opticien de l’assuré ou de sa complémentaire santé », explique ainsi Rémi, chargé de relation avec les opticiens.

Ces fraudes sont examinées au cas par cas dans une commission ad hoc qui se réunit régulièrement. Elles peuvent amener notre service à décider d’exclure le professionnel du réseau. « Même quand ils se savent sous contrôle, certains tentent leur chance. Ça en dit long sur ce qui peut se passer hors réseaux où l’activité des professionnels n’est soumise à aucune régulation ».

Le rôle de Rémi est aussi de faciliter le démarrage du partenariat en accompagnant les opticiens dans la prise en main des outils que Santéclair met à leur disposition, la plateforme en ligne de saisie des dossiers notamment. « En période de renouvellement, je ne vois plus le jour ».

Des prix contraints, des clients d’autant plus nombreux

Opticienne dans plusieurs magasins par le passé, dont la plupart adhéraient au réseau de Santéclair, Sophie n’imaginait pas tout le travail fourni par les plateformes derrière ces partenariats. « Je ne pensais même pas qu’il pouvait s’agir d’opticiens diplômés encore moins que les ventes pouvaient faire l’objet d’une telle attention de la part de Santéclair ».

De son expérience passée en magasin, elle garde le sentiment, confirmée par plusieurs professionnels du service, d’une interface réseau très simple d’usage pour les opticiens partenaires. « Les prix sont certes contraints mais les clients affluent. Quand un bénéficiaire entre dans le magasin, 75% de la vente est déjà faite. Le quart restant se joue sur la qualité de l’accueil et la diversité des montures proposées ».

Du côté des dentistes, on ne chôme pas non plus. Jean-Christophe a travaillé pendant 25 ans au fauteuil dans un centre de santé municipal en région parisienne. Il est dentiste consultant chez Santéclair depuis 2010. « On contrôle les partenaires dès leur entrée dans le réseau afin notamment de vérifier la qualité des dévitalisations. Pourquoi cette étape en particulier ? Parce que la durabilité de la prothèse qui est ensuite posée sur la dent est directement liée à sa bonne réalisation ».

En dentaire, les dévitalisations sous la loupe

En pratique, nos quatre dentistes consultants passent en revue chaque semaine une cinquantaine de radios, pré et post-dévitalisation, que leur envoient, à la demande de Santéclair, les partenaires de notre réseau dentaire. « Ce contrôle n’est pas infaillible mais il donne une très bonne idée de la qualité de la dévitalisation ».

Si l’examen des radios montre que le travail n’a pas été réalisé dans les règles de l’art, ce qui est rare, le dentiste partenaire reste sous surveillance. Dans le cas contraire, beaucoup plus fréquent, il entre de plain-pied dans le réseau. Il n’est alors contrôlé que sur une base aléatoire ou éventuellement en cas de soins lourds et coûteux.

« Contrairement à ce qu’on pourrait penser, nos relations avec les dentistes partenaires sont excellentes. Certes, nos contrôles et les appels qui en découlent peuvent parfois être perçus comme de l’ingérence. On s’en explique avec nos partenaires et généralement, ça se passe très bien ».

Une relation de confiance au bénéfice des assurés

Dans leur grande majorité, les experts de la Direction des réseaux soulignent la qualité des échanges avec les partenaires qu’ils soient d’ailleurs dentistes ou opticiens. Salarié dans le service depuis la création du réseau dentaire de Santéclair en 2003, Frédéric, dont la principale mission consiste à prospecter de nouveaux partenaires, est particulièrement prolixe sur le sujet : « on a d’excellentes relations avec les dentistes. Certains m’appellent même par mon prénom ».

Reste qu’en dentaire, comme en optique, les fraudes existent. Certains professionnels peuvent par exemple facturer un soin deux fois alors qu’il n’a été réalisé qu’une seule fois. D’autres peuvent également s’essayer à facturer à leur patient un équipement qui n’a en fait pas été installé en bouche. Ces praticiens n’ont évidemment rien à faire dans notre réseau.

Le travail que mènent au quotidien les professionnels de la Direction des réseaux de soins porte ses fruits. Du le 1er janvier 2016 au 31 mars 3017, Santéclair a envoyé plus de 190 000 questionnaires aux assurés ayant choisi de recourir à l’un de ses réseaux. Ces derniers ont répondu massivement (environ 36 000 retours, soit près de 20%). La note moyenne des professionnels conventionnés s’élève à 4,5 sur un total de 5. Le taux de recommandation s’élève quant à lui à plus de 96%.

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