Réseau implantologie orale

Demande de contact

Veuillez renseigner les champs suivants, ce qui nous permettra de vous contacter dans les meilleurs délais.

Profession :	----- Médecin stomatologue Chirurgien dentiste Orthodontiste exclusif
Civilité :	M. Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Numéro AM :	C’est le numéro à 9 chiffres qui figure sur vos feuilles de soin et qui permet à l’Assurance Maladie d’identifier vos facturations. Il commence par le numéro du département d’implantation du cabinet.
Numéro RPPS :	C’est votre identifiant personnel composé de 11 chiffres qui figure sur votre carte CPS ou d’inscription à l’Ordre.
Coordonnées du cabinet

Civilité :	M. Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Numéro FINESS :	C’est le numéro à 9 chiffres qui permet à l’Assurance Maladie d’identifier les facturations de votre établissement. Il commence par le numéro du département d’implantation de l’établissement.
Coordonnées du centre de santé
Nom du centre :

Adresse :	(Ne pas mettre de virgule après le N°)
Complément d’adresse :	(ex : centre commercial)  (facultatif)
Code postal
Ville :
Numéro de téléphone :	(ex : 0143434343)
Numéro de portable :	(ex : 0643434343)
Email	Merci de saisir une adresse mail personnelle et non utilisée par d’autres membres de votre cabinet/centre ou pour un autre réseau Santéclair