Lu/vu dans les médias — 26 mai 2015
Nouveaux contrats responsables : gare aux dépassements

Le plafonnement des remboursements que les complémentaires santé sont autorisées à proposer en cas de dépassements d’honoraires risque pour nombre de Français de générer un reste à charge important. Exemple avec deux interventions très couramment pratiquées : la chirurgie de la cataracte et la pose d’une prothèse de hanche.

 

Dans son édition du mois de mai, le mensuel Le Particulier s’est penché sur les conséquences du plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires (125% du tarif Sécu depuis le 1er avril, un taux qui sera abaissé à 100% dès 2017) instauré dans le cadre des nouvelles règles encadrant les contrats responsables sur le reste à charge des patients.

Un plafond de remboursement fixé à 100% du tarif de la Sécurité sociale implique, pour cette intervention précisément, que les organismes complémentaires ne peuvent prendre en charge les sommes facturées au-delà de 272 € par œil. Pour 60 % des chirurgies de la cataracte pratiquées dans le privé, les chirurgiens facturent un dépassement d’honoraires pour un montant moyen de 212 €, indique Le Particulier s’appuyant sur des données collectées auprès de l’Agence technique pour l’information hospitalière (ATIH).

3 chirurgies de la cataracte sur 5, donnent lieu à des dépassements

Attention, précise le mensuel : « Il ne s’agit là que d’une moyenne, et les pratiques tarifaires des chirurgiens sont très variables d’un établissement et d’une région à l’autre. Il faut ainsi compter 337 € de dépassement moyen en Île-de-France, et jusqu’à 800 € dans les cliniques les plus chères. Autrement dit, même avec un contrat haut de gamme remboursant au niveau du plafond réglementaire, les habitants d’Île-de-France en seront donc de leur poche à hauteur de 65 € par œil opéré, en moyenne, voire de plusieurs centaines d’euros s’ils fréquentent les praticiens les plus onéreux ».

Le même exercice pourrait être répété pour chacune des interventions cotées dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Prenons un autre exemple, celui de la pose d’une prothèse de hanche que la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 459,80 € (hors anesthésie). Sur les 75 territoires de santé (découpage administratif plus ou moins calqué sur celui des départements) où l’intervention est pratiquée, le tiers affiche, toujours dans les cliniques privées, un taux de dépassement moyen supérieur à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.

Les régions de l’Alsace, de l’Île-de-France, de Provence-Alpes-Côte d’Azur ou encore de Rhône-Alpes comptent sans surprise parmi les plus exposées. C’est à Paris et dans les Hauts-de-Seine que les dépassements sont les plus élevés atteignant en moyenne 1190 € et 1134 € (jusqu’à 2500 € dans certaines cliniques), soit environ 250 % du tarif de la Sécurité sociale, c’est à dire bien au-dessus du plafond de prise en charge autorisé par le nouvel encadrement des contrats responsables. Dans ces zones, quel que soit le niveau de performance du contrat complémentaire auquel a souscrit le patient, son reste à charge s’élèvera à plusieurs centaines d’euros.

Prothèse de hanche : jusqu’à plus de 2,5 fois le tarif Sécu

Les pouvoirs publics ont fait le pari que l’encadrement du remboursement des dépassements d’honoraires incitera les praticiens affichant les tarifs les plus élevés à la modération. Rien n’est moins sûr. Une chose est certaine, les patients qui souhaiteraient se renseigner sur les tarifs pratiqués par les chirurgiens orthopédiques (ou par tout autre médecin) exerçant à proximité de chez eux, peuvent se rendre sur le site de l’Assurance maladie qui fournit une information détaillée pour les actes les plus fréquents de chaque praticien. Quant aux données relatives aux pratiques tarifaires ayant cours pour chaque acte chirurgical au niveau du territoire de santé, de la région ou au national, c’est sur le site de l’ATIH que ça se passe.

Les bénéficiaires des services de Santéclair peuvent également, grace à l’Outil Web Information Hospitalisation (Owih) obtenir en quelques clics le montant qui restera à leur charge après intervention de leur complémentaire sante en saisissant les données du devis que leur a remis le chirurgien. Cet outil permet également de comparer le montant du dépassement éventuellement facturé à la pratique moyenne des chirurgiens de la région. Grâce à Owih, l’utilisateur dispose également d’un accès direct à un palmarès des établissements établi par Santéclair, avec pour chacun d’entre eux, une fiche détaillée du calcul de la note, des données administratives et des différents indicateurs de qualité.

 

 

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