Les frais cachés des affections de longue durée (ALD)

Une étude présentée aujourd’hui par l’Observatoire citoyen des restes à charge montre que le dispositif de prise en charge dédié des patients souffrant d’une maladie chronique joue son rôle et permet de minimiser les coûts qu’elles doivent assumer pour se soigner. Dans certains cas, toutefois, le reste à charge supporté par ces patients peut s’avérer élevé.

 

L’Observatoire citoyen des restes à charge* rend public ce matin les résultats d’une étude inédite portant sur le coût des soins prodigués aux personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) et aux montants qu’elles doivent débourser pour les assumer. Après les dépassements d’honoraires, les soins dentaires, le coût des dispositifs médicaux et les réseaux de soins, c’est sur une nouvelle problématique que l’Observatoire s’est penché.

Le dispositif des ALD prévoit que les soins engagés par les personnes concernées sont couverts par l’Assurance maladie à 100 %. Que vient faire l’Observatoire sur ce sujet si la prise en charge est intégrale ? « Comme pour tous les assurés sociaux, répond l’intéressé, la base de remboursement de l’Assurance maladie ne correspond pas forcément aux tarifs facturés : dépassements d’honoraires, certains soins dentaires mal remboursés, optique, prothèses auditives… »

100% de remboursement… sur la base des tarifs sécu !

Or c’est bien sur ce « tarif Sécu » que s’applique le remboursement à 100 % au titre de l’ALD, et non pas sur les prix effectivement pratiqués. D’où un différentiel sur un certain nombre de soins qui reste à la charge des patients ou de leur complémentaire santé.

« De plus, lit-on dans le dossier de presse publié ce matin par l’Observatoire, un certain nombre de soins, ainsi que de produits et services de santé ou utiles à la santé, sont tout simplement considérés comme en dehors du champ du remboursement par l’Assurance maladie et donc restant intégralement à la charge des patients et / ou de leur complémentaire ».

Un reste à charge moyen observé de 752 €

Pour cette étude, l’Observatoire s’est appuyé sur les données de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires (EGB), une base produite par l’Assurance maladie à partir de ses données de remboursements. Cette base recense l’ensemble de la consommation des soins ambulatoires et hospitaliers d’environ 500 000 personnes représentatives de l’ensemble des assurés sociaux en France.

En plus d’une approche générale « toutes ALD confondues », cette étude propose un focus sur 4 ALD : le cancer du sein, le diabète de type 1 et 2, l’insuffisance rénale chronique et le VIH. Ses résultats montrent qu’une personne atteinte d’au moins une ALD a vu ses dépenses de santé être remboursées à 88 % pour un reste à charge moyen annuel de 752 €, après intervention de la sécurité sociale.

Une personne sans affection de longue durée a, quant à elle, été remboursée à hauteur de 63 % de ses dépenses de santé, ce qui lui a occasionné un reste à charge annuel moyen de 673 €. La preuve, selon l’Observatoire, que le dispositif « fonctionne plutôt bien » pour ramener le montant des dépenses engagées à des niveaux équitables entre malades et non malades.

Un dispositif nécessaire mais pas suffisant

Il n’en reste pas moins que certains patients peuvent être soumis à une forte pression financière. C’est ainsi, pointe l’Observatoire « que les 10 % des personnes atteintes au moins d’une ALD et qui ont les dépenses de santé les plus importantes se sont vues confrontées, en moyenne, à un reste à charge de 1 697 € en 2013. Et ce sans compter les frais non enregistrés par la Sécurité sociale ».

Les complémentaires santé proposent de couvrir cette dépense pour un montant variable selon la gamme du contrat souscrit. Les premiers contrats commercialisés réduisent le reste à charge observé de 30 à 40%, estime dans son édition du mois de novembre la revue 60 millions de consommateurs. Le reste à charge est presque annulé avec des contrats haut de gamme dont le tarif est évidemment plus élevé.

Des tarifs négociés dans les réseaux de praticiens partenaires

Parmi les conseils du mensuel de consommation adressés aux patients souffrant d’une ALD : vérifier si le contrat souscrit avec la complémentaire prévoit l’accès à un réseau de professionnels partenaires. Ces réseaux ont été constitués afin de proposer aux assurés des tarifs négociés avec certains professionnels de santé qui se sont engagés à pratiquer des prix maîtrisés par rapport à ceux du marché.

Dans le domaine du dentaire, un pan de soins qui intéresse tout particulièrement nombre de patients en ALD (les personnes diabétiques par exemple ou encore celles souffrant d’insuffisance rénale chronique), les diminutions tarifaires peuvent générer plusieurs centaines d’euros d’économies. En optique, les tarifs de nos 3000 partenaires sont moins élevés de 40% sur les verres et de 15% sur les montures.

*L’Observatoire citoyen des restes à charge en santé a été créé début 2013 par trois partenaires :

• Le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) regroupe plus de quarante associations intervenant dans le champ de la santé (Aides, Fédération française des diabétiques, Association Renaloo…) ;

• Le magazine 60 Millions de consommateurs, édité par l’Institut national de la consommation ;

• La société Santéclair, spécialisée dans l’information et l’orientation dans le système de soins, filiale de plusieurs complémentaires santé (Allianz, MAAF-MMA, IPECA Prévoyance et la Mutuelle générale de la Police).

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